在异地就诊中,您是否遇到过这种情况:患者或者家属往往需要将影像资料带到医院咨询医生或寄给医生查看。随着网络诊疗的进步和远程会诊的需要,一种简单易行的方法可以帮到您。一、如何介绍病情? 要学会简明介绍自己病情,有的患者在网络咨询时,把自己的病情叙述得含糊不清,没有头绪,使医生难以抓住要点;为了在有限的时间内,能简明、准确、如实地介绍自己病情,为医生提供对诊断和治疗有参考价值的可靠资料;患者应作如下几方面的扼要介绍: (1)主要的自觉症状及出现症状的时间和经过。即主诉内容,对初步诊断有重要价值。 (2)进一步说明伴随的其他症状,发病前的可能诱因,主诉症状是首发还是再发?曾在什么时候、什么地方看过?做过什么特殊检查?怀疑或已诊断为何疾病?怎么治疗的?效果如何? (3)以往身体怎样?是否有外伤、手术史、糖尿病、心血管病、神经科疾病、风湿性关节炎、结核等。 (4)家庭内其他成员中有无类似情况?(5)还应说明有无长期局部或全身应用激素史?有无药物过敏史?从事职业情况,有无烟酒嗜好等。 如果在网络咨询时能条理清楚的按上述各项予以准备,那么,在诊病时就可最大限度地得到正确的诊断和恰当的治疗。至少可以使所安排的各项检查更有针对性,更省时和节省费用。 当然,上述的是看病的大概情况,各种疾病可能需要具体分析总结。二、如何拍摄资料照片? 方法一:很多人用手机拍摄影像学片子包括CT、MRI和X线片上传网站,希望得到医生的指点,但拍摄效果往往不佳,那么如何拍摄比较好? 介绍如下:(一)材料:电脑一台、可拍照手机一部、透明胶布一卷、剪刀一把 。(二)步骤: 1、电脑屏幕变“阅片灯” 打开电脑,新建一个PPT文档(幻灯片),点击幻灯,在电脑右下角处点击全屏播放按钮,这时电脑屏幕摇身一变成为阅片灯。 2、如何确定片子的正反顺序 在“电脑屏幕”上放X光或CT片(确保片子上的文字是顺的,就说明片子方向是正确的。),用胶布在电脑屏幕固定,片子就很会清晰地显示了! 3、片子的正反和方向 片子的正反和方向可依据片子上的文字方位来调整 备注 确保片子上的文字是顺的,拍摄时也确保文字可以阅读,这样的图片质量大多数可用于诊断。 4、关闭手机闪光灯 用手机的相机拍照时要关闭“闪光灯”,建议每次以“四小格”的形式拍照,保证图像的清晰度。然后按顺序发送即可。 方法二:(一)、器材 1.数码相机:最好用500万像素以上,可一次摄下整张片子,通过图像处理软件从照片上切下的单幅图片足够清晰,当然现在很多手机也可以达到这个功能。 2.三脚架:支起相机,防止抖动,手法好的不需要这么麻烦,保证不抖动图片清晰就可以。 3.观片灯(就是医生办公室里的那个东东):需要把这些片子放在一个亮的背景下,最好是观片灯,能置入一张片子即可。而电脑显示器(设置为白屏)和白天的窗玻璃效果差一些,可以试一试使用。(二)、步骤 1.保持室内黑暗:可以减少片子反射室内物体、拍摄人及相机(手机)机身导致干扰。 2.三脚架支起像机使像机镜头对准片子中心。 3.将片子横向置入观片灯。(下面的介绍有些复杂,好的手机就很容易拍到足够清晰的照片,满足交流的需要) 4.调整相机参数:分辨率设为最高,关闭闪光灯,设图片色彩为黑白,如果要病灶局部特写则要开启微距。 5.使像机离开片子约1米远,适度拉伸相机光学变焦,保证片子全部图像纳入取景范围,如果放至最大不能使图像满幅,可以移近相机。注意:拉伸变焦不能达到数码变焦的位置,大多数码相机变焦时都会在屏幕上显示出光学变焦与数码变焦之间的分隔线。这样做的目的是为了减少相机机身被观片灯照亮后的反光,并且可以减少拍摄图片的畸变,如果相机开启了微距,距离观片灯很近,这样拍摄的图片就不是正方形了。 6.开启相机的延时拍摄功能,轻按下快门对焦,然后按到底,离开相机,避免震动,等待相机数秒后自动完成拍摄。CT、MRI及X线片拍摄一般暴光时间1/1500秒到1/60。其中CT片骨窗选1/400,MRI选1/250,CR片选1/600,普通X线片视亮度而定。焦距一般选2.8或3.5即可。 7.检验拍摄效果,如果拍下的图片质量合格,在相机屏幕上放至最大,可以看清片子上的文字等信息。(这一点非常重要,满足这个条件就OK,就OK,OK) 这样拍片能够最大限度地拍出质量上乘的照片,并且图片一致性很好,避免了抖晃所致的模糊,减少了照片的变形,实际操作中能够起到事半功倍的效果。 下面是一位朋友发来的图片,虽然没有专业水平,效果还是可以的:
九江学院附属医院成功实施高难度腰椎管狭窄全麻手术中国江西网2016-07-20 00:00中国江西网讯 通讯员曹舒琪报道:原文链接:http://jj.jxnews.com.cn/system/2016/07/20/015063009_01.shtml近日,九江学院附属医院骨三科为一名重度腰椎间盘突出伴多节段椎管狭窄的65岁女性患者成功实施手术,解除患者病痛。高难度、高风险手术的成功施行以及优质的护理服务受到患者及家属的赞扬,他们以一幅“德高医精”的字画赠予骨三科团队,表达其深深谢意。 患者家属送来一幅“德高医精”的字画赠予骨三科团队该患者有腰椎间盘突出病史,糖尿病史,一个多月前,因一次拖动重物突发左侧臀部及左侧小腿外侧麻木,持续性疼痛,影响睡眠,无法站立和行走。后在某县中医院住院,经针灸、局部封闭、改善循环等治疗,无改善,慕名来九江学院附属医院做进一步治疗。入院后,朱述浪主任立即组织蒋宇平医师和汪智文医师讨论为患者制定最佳治疗方案,术前对患者进行监测、控制血糖等对症治疗,待血糖控制良好后,于7月4日为患者在全麻下行腰3-骶1全椎板切除减压+髓核摘除+Cage植入+自体植椎间融合+钉棒系统内固定术。术后患者恢复情况良好,并且在术后早期(切口尚未拆线)患者就已经可以在医护人员的指导下,下床负重活动而无任何腰腿疼痛等不适症状,为患者彻底根除了病痛。 患者家属感谢全科医护人员的精心照料患者家属专程为医护人员送来一幅他们自己书写、制作的字画,赞扬朱述浪主任及骨三科团队的精湛医术,并感谢全科医护人员的精心照料。一年多来,骨三科在朱述浪主任的带领下成功实施了多例高难度手术,效果显著,标志着九江学院附属医院骨三科疾病诊疗水平迈上新台阶! 我想说的话:腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症,不是传说中那么可怕,如果症状明显,影响了生活和工作,尽早手术是不错的选择,其实我们医院骨科开展类似手术已经有将近20年了,手术的效果理想,恢复快,病人满意。尤其在2014年为一位因为反复腰腿疼痛10多年的78岁老人家做了手术后,他第一次来复查就说:朱主任,早该听你的,最近4、5年的苦白受了,吃了很多药,扎了多次针灸;2013年还有一位85岁的老人家,因为腰腿疼痛,导致在家里客厅行走都困难,做了手术后,每天都去院子里溜达几圈,每次去复诊看他,都是非常开心。 而且我们医院骨科还开展了颈椎病的前后路手术,腰椎间盘突出症椎间孔镜微创手术,胸腰椎病理性骨折、骨肿瘤椎体成形术,脊柱骨折经皮椎弓根钉棒系统复位+内固定术,脊柱感染病灶清除+内固定术,脊柱(包括椎管内)肿瘤切除术,脊柱畸形(先天或者后天脊柱侧弯、脊柱后突等)矫形术等。
1 概述骨质疏松症是一种全身性、代谢性骨骼系统疾病,其病理特征为骨量降低、骨微细结构破坏、骨脆性增加,骨强度下降,易发生骨折。与年龄、性别、种族等因素密切相关,绝经后妇女多发。骨折是骨质疏松症最严重的后果,常是骨质疏松患者的首发症状和就诊原因。骨质疏松症分为原发性和继发性,本指南所指的骨折是原发性骨质疏松症导致的骨折。1.1 骨质疏松性骨折的特点及治疗难点①患者多为老年人,常合并其他疾病,易发生并发症。②多为粉碎性骨折,内固定治疗稳定性差,内置物易松动、脱出,植骨易被吸收。③骨形成与骨痂成熟迟缓,易发生骨折延迟愈合,甚至不愈合。④卧床制动期将发生快速骨丢失,再骨折的风险明显增大。⑤致残率、致死率较高。⑥再骨折发生率高,髋部骨折患者1年内再次发生骨折达20%。1.2 骨质疏松性骨折的治疗原则骨质疏松性骨折的治疗基本原则是复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松。2 骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断2.1 诊断2.1.1 病史、症状和体征有骨质疏松性骨折史或轻微外伤史。可出现疼痛、肿胀、功能障碍等症状,畸形、骨擦感(音)、异常活动等体征,也有患者骨折后缺乏上述典型表现。椎体压缩性骨折,可致身高变矮或驼背畸形。2.1.2 影像学检查普通X线检查:①摄片应包括损伤部位上、下邻近关节,髋部骨折应包括双侧髋关节;②除有骨折征象外,还有骨质疏松的表现;③椎体压缩骨折时,有楔形变或“双凹征”,部分可表现为椎体内“真空征”、假关节形成。CT检查:①移位复杂的髋部、踝部、肱骨近端骨折,需应用CT 和(或)三维成像;②为明确关节内或关节周围骨折、椎管内压迫情况等,可考虑CT检查。MRI检查:①可诊断隐匿性骨折;②可判断骨折是否愈合,未愈合的骨折T1WI为低信号、T2WI为高或等信号,抑脂序列呈高信号。骨扫描(SPECT/ECT):适于不能行MRI 检查的患者,有助于判断疼痛责任椎体。2.1.3 骨密度检查拟诊为骨质疏松性骨折的患者在条件允许时可行骨密度检查,也可在术后进行。双能X线吸收法(DXA)测定:T 值≥-1.0 SD 属正常;-2.5 SD 少;T值≤-2.5 SD为骨质疏松症;伴有一处或多处非暴力性骨折为严重骨质疏松症。2.1.4 实验室检查常规术前检查,必要时检查血钙磷、24 h 尿钙、25(OH)VitD、降钙素和甲状旁腺激素等。根据病情需要,有条件者可检测骨转换生化标志物(包括骨形成和骨吸收指标):①骨形成指标包括血清碱性磷酸酶、骨钙素、骨源性碱性磷酸酶、Ⅰ型前胶原C 端肽(P1CP)和N 端肽(P1NP)。②骨吸收指标包括晨空腹尿钙/肌酐比值、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉、尿Ⅰ型胶原交联C-末端肽和N端肽、血清抗酒石酸酸性磷酸酶及Ⅰ型胶原交联C-末端肽(CTX),Ⅰ型胶原交联N-未端肽(NTX)等。③国际骨质疏松基金会(IOF)推荐首选Ⅰ型原胶原N-端前肽和血清Ⅰ型胶原交联C-末端肽这两项指标。④低骨密度并高骨转换率提示骨折风险明显增加。⑤骨转换指标可作为敏感的疗效观察指标,一般治疗后3 个月即可见明显变化。2.2 诊断和鉴别诊断骨质疏松性骨折的诊断应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史及临床表现等因素以及影像学检查和(或)骨密度检查、骨转换生化标志物等结果进行综合分析后作出诊断。需注意与转移性骨肿瘤、胸腰椎结核、多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进、慢性肾病-矿物质骨病等多种疾病鉴别。3 常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗3.1 脊柱骨折为最常见的骨质疏松性骨折,骨质疏松性脊柱骨折往往外伤较轻,或无明显外伤史,因此,易漏诊或误诊为腰背肌劳损。3.1.1 临床症状、体征①持续腰背、胸背部疼痛,可伴胸肋部痛。平卧休息时疼痛可减轻或消失,体位改变时疼痛加重。可出现脊柱后凸畸形和脊柱骨折骨不愈合[1]。②查体可见胸腰部活动受限,骨折责任椎压痛、叩击痛,一般无下肢神经损害表现(但如压缩或后凸畸形严重,也可出现神经损害表现)。③查体结合影像学检查可确定疼痛责任椎[2]。3.1.2 临床分型椎体压缩呈楔形骨折、双凹骨折和垂直压缩性骨折,Genant 影像分型为:①轻度压缩骨折,在原椎体高度上压缩20%~25%。②中度压缩骨折,在原椎体高度上压缩25%~40%。③重度压缩骨折,在原椎体高度上压缩>40%。3.1.3 治疗3.1.3.1 非手术治疗:①适应证:症状及体征较轻,影像学检查为轻度压缩骨折、无法耐受手术者可采取非手术治疗。②治疗方法:卧床休息:一般3~4 周,腰背部垫软枕,具体根据骨折损伤程度决定。支具:下地活动时建议佩戴。对症治疗:疼痛明显者,可给予镇痛药。降钙素能减少骨折后急性骨丢失,又对缓解骨折后急性骨痛有一定效果。3.1.3.2 微创手术治疗:①适应证:非手术治疗无效、疼痛明显;不宜长时间卧床者;不稳定压缩骨折;骨折块不愈合或内部囊性变、椎体坏死;能耐受手术。②绝对禁忌证:无法耐受麻醉、手术的患者;无痛的骨质疏松性脊柱骨折。相对禁忌证:有出血倾向者;身体其他部位有活动性感染;椎体严重压缩骨折。③治疗方法:可选经皮椎体后凸成形术(PKP)或经皮椎体成形术(PVP)[3],建议术中同时行活检术。3.1.3.3 开放手术治疗:有神经压迫症状、体征或需截骨矫形的患者,以及不适合微创手术的不稳定骨折患者,可考虑开放手术治疗。必要时可在内固定周围采用局部注射骨水泥增强技术,以增强内固定的稳定性。3.1.3.4 疗效评价:可采用VAS疼痛评分、Oswestry 功能障碍指数(ODI)、SF-36 等评分系统,对患者的临床症状进行手术前后量化评估。3.2 髋部骨折髋部骨质疏松性骨折主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折,是严重的骨质疏松性骨折,一般需要外科治疗。非手术治疗主要用于不能耐受麻醉和手术的患者。非手术治疗包括卧床、牵引、支具固定、营养支持等治疗措施。髋部骨折后有超过20%的患者会在1 年内因各种并发症死亡[4],20%的患者将在1年内再次骨折[5]。3.2.1 股骨转子间骨折3.2.1.1 临床分型:股骨转子间骨折常采用Evans 分型和AO分型,骨折稳定性的判断十分重要,Evans Ⅰa、Ⅰb型属稳定型,Ⅰc、Ⅰd和Ⅱ型属不稳定型。3.2.1.2 手术治疗:若条件允许,应尽早手术治疗,并推荐早期部分或完全负重活动。①髓内固定:对于稳定型和不稳定型转子间骨折均可选择髓内固定。②髓外固定:主要适用于稳定型骨折。③人工髋关节置换:仅适用于一些特殊病例,例如严重骨质疏松患者,股骨转子间粉碎性骨折依靠内固定很难达到牢靠固定;或骨折同时伴有髋关节疾病,或陈旧性骨折患者。3.2.2 股骨颈骨折3.2.2.1 临床分型:股骨颈骨折通常采用Garden 分型。Garden Ⅰ型及Ⅱ型为无移位的股骨颈骨折,Ⅲ型及Ⅳ型为有移位的股骨颈骨折。3.2.2.2 手术治疗:①空心加压螺钉内固定:适用于没有移位或低移位倾向的稳定型骨折。②动力髋螺钉:适用于骨折线近乎垂直、移位倾向大的患者。③髋关节置换:用于移位或不稳定型骨折。对于高龄、活动量不大、身体条件差、合并症多,髋臼无明显退变的患者推荐采用半髋置换。其他患者可选择全髋置换。3.3 桡骨远端骨折常呈粉碎性、累及关节面,易残留畸形和疼痛,造成前臂、腕关节和手部功能障碍。3.3.1 临床分型常用人名分型,如Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折等,近年来AO分型应用更为广泛。3.3.2 非手术治疗对于可恢复关节面平整及正常掌倾角和尺偏角、以及能够恢复桡骨茎突高度的桡骨远端骨折,可采用手法复位、石膏固定等非手术治疗。3.3.3 手术治疗对复位后桡骨短缩超过3 mm、侧位X线片示背侧成角超过10°、关节面台阶超过2 mm的患者推荐手术治疗。目的是恢复关节面的平整及相邻关节面之间的吻合关系,重建关节的稳定性以及恢复无痛且功能良好的腕关节。根据骨折的具体情况选用经皮撬拨复位克氏针内固定、切开复位锁定加压接骨板(LCP)内固定、外固定支架、桡骨远端骨折髓内钉等技术。3.4 肱骨近端骨折3.4.1 临床分型目前临床应用最广泛的是Neer分型。3.4.2 非手术治疗无移位或轻度移位的骨折,或不能耐受麻醉或手术的体弱患者可选择颈腕吊带悬吊治疗。3.4.3 手术治疗对于有移位骨折的患者,目前主张早期手术。包括张力带、拉力螺钉、经皮克氏针、锁定接骨板固定、髓内钉内固定等;对于老年高龄、严重粉碎性骨折或伴肱骨头骨折的患者,可行人工肱骨头置换术。术后肩关节应进行早期功能锻炼。4 骨质疏松性骨折的其他治疗4.1 系统性管理骨质疏松性骨折患者,尤其老年患者,必须对其全身状况、器官功能、风险及预后做全面评估,实施手术或非手术的综合处理。4.2 抗骨质疏松治疗重视围手术期抗骨质疏松治疗。大量的动物实验和临床研究显示,现有的多数抗骨质疏松药物对骨折修复和骨折愈合无不良影响。抗骨吸收抑制剂可能会使骨折修复过程中的骨痂变大,此种大骨痂也可能提供了更高的生物力学刚度和强度。规范化的常规剂量的双膦酸盐对骨折愈合无不利影响,可考虑序贯治疗[6-13]。甲状旁腺素(PTH1-34)[14-16]和维生素K2[17-19]有利于成骨。鲑鱼降钙素能减少急性骨丢失、缓解骨质疏松性骨痛,必要时可采用间歇性重复给药[20,21]。绝经后骨质疏松症的骨质吸收迅速,骨代谢转换率高,为高转换型,治疗可考虑应用骨吸收抑制剂;部分老年性骨质疏松症为低转换型,可考虑联合应用骨形成促进剂,以改善骨微结构及促进骨量形成,降低再骨折风险。患者具体属于何种转换类型,可通过测定骨代谢指标帮助判定。4.2.1 药物治疗[22]①基础治疗药物:维生素D、钙制剂。建议每日额外补充元素钙500~600 mg[23-25]。每日补充普通维生素D 800~1000 IU。②活性维生素D:老年人肾功能不全及1α羟化酶缺乏者,应补充活性维生素D,注意监测血钙与尿钙[26-29]。③抗骨吸收药:双膦酸盐、降钙素、选择性雌激素受体调节剂、雌孕激素替代治疗等。④促骨形成药:PTH1-34片段。⑤双向作用机制药物:活性维生素D、维生素K2等。⑥中药:补肾壮骨类药物、含黄酮类生物活性成分等中药(详见国家基本药物目录,2012版)[30]。4.2.2 用药原则4.2.2.1 骨折前已用抗骨质疏松药物者,可继续应用。4.2.2.2 骨折前未用抗骨质疏松药物者,根据患者情况分两类进行选择:①骨折后急诊或早期进行内固定手术者,在手术后患者全身情况稳定时,建议适时进行抗骨质疏松治疗。②骨折后暂时不做手术或保守治疗患者待全身创伤反应稳定时,建议适时进行抗骨质疏松治疗。4.2.2.3 用药注意事项:①应选用基础药物。②依据骨转换类型决定选用抗骨吸收药物或促骨形成药物。③用药前应参照药物说明书,遇有不良反应应及时停药和处理,或更换不同药物。4.3 物理疗法物理疗法简便、无创、有效而安全,对骨折愈合有促进作用。低强度脉冲超声(LIPUS)、脉冲电磁场(PEMF)、体外冲击波(ESWT)、功能性电刺激(FES)和振动波等多种物理治疗方法均可选用。4.4 康复训练骨质疏松性骨折的恢复慢,康复期长。在不影响骨折制动及骨折愈合的前提下,应尽早开始康复训练。目的是恢复关节运动功能,减少肌肉萎缩,增强肌肉力量,促进骨折愈合和防止再发骨折。建议采用主动运动与被动运动相结合,以主动运动为主的运动方式。循序渐进,避免粗暴操作。4.5 运动疗法以负重运动和抗阻运动为主,如:快步走、哑铃操、举重、划船、蹬踏运动等。通过负重运动和力量训练,增加肌力,改善布态和平衡,减少摔倒和骨折的风险。注意制定个体化的运动处方,因人而异的选择运动方式,频率,时间,以及强度。参考文献[1] Wang G, Yang H, Chen K. 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一、概述椎体转移性肿瘤、椎体血管瘤及椎体骨髓瘤等多引起局部骨质破坏,造成患者出现不同程度的局部疼痛和神经功能缺失,严重影响患者生活质量及生存期。重庆西南医院CT介入学组何闯老年性骨质疏松症是引起胸腰背痛的一个主要原因,患者易发生骨折,椎体为其最易发生骨折的部位。传统的治疗手段是卧床休息3—6个月、口服止痛药和钙剂等保守治疗方法.部分患者疼痛症状可得到缓解,但长期卧床又容易导致骨质疏松程度加重及褥疮等并发症出现。1984年法国放射医师Galibert首先用经皮椎体穿刺注入骨水泥治疗椎体血管瘤获得显著的止痛效果,从而开创了经皮椎体成形术(pereutaneous vertebroplasty,PVP)。随后该技术逐渐被应用于椎体转移性肿瘤、椎体骨髓瘤及骨质疏松性椎体压缩骨折患者中,由于其具有良好疗效和极低的并发症发生率很快地获得包括放射科、骨科及神经外科等各个相关学科医师的认可,已成为上述疾病的丰要治疗方法。应用椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)治疗骨质疏松椎体压缩骨折也具有和经皮椎体成形术(PVP)相当的止痛效果。PKP的基本操作方法同经皮椎体成形术(PVP),只是在穿刺成功后需扩张穿刺通道,最终置入8 G工作套管,然后将专用球囊置入病变椎体内扩张恢复其一定高度并于椎体内形成一腔隙,再注入骨水泥,故PKP操作多需在全身麻醉下经两侧椎弓根穿刺。PKP主要用于骨质疏松性椎体压缩骨折,在椎体良恶性肿瘤方面则应用较少。目前介入放射学者多推崇创伤更小的经皮椎体成形术(PVP)。二、经皮椎体成形术(PVP)的适应证1.骨质疏松症椎体压缩骨折:(1)一旦明确诊断为骨质疏松性椎体新鲜压缩骨折,无需等待保守治疗,可尽早行经皮椎体成形术(PVP)术;(2)骨质疏松椎体压缩骨折经保守治疗6周以上腰背痛仍明显者,经MRI及CT证实椎体骨折仍未愈合;(3)Schmorl结节(椎体上下终板局限性塌陷导致椎间盘髓核脱入椎体内,边缘形成硬化,是慢性腰痛的常见原因),排除其他原因引起的胸腰背部疼痛。2.椎体转移瘤:(1)椎体转移性肿瘤引起局部难以忍受的疼痛、需以止痛剂维持者,或并有椎体病理性压缩骨折者;(2)无症状溶骨型椎体转移肿瘤者,可行经皮椎体成形术(PVP)治疗。3.椎体骨髓瘤:适应证选择原则同椎体转移性肿瘤。4.椎体血管瘤:适用于进展性椎体血管瘤,适应证选择原则同椎体转移性肿瘤。三、经皮椎体成形术(PVP)的禁忌证1.绝对禁忌证:(1)椎体结核、细菌感染;(2)出凝血功能严重障碍,且无法纠正。2.相对禁忌证:(1)椎体后缘骨质破坏广泛、较大范围不完整;(2)椎体压缩程度超过75%,预计无穿刺入路;(3)椎体转移肿瘤为成骨型且合并椎弓根明显成骨硬化,预计穿刺困难;(4)出凝血功能障碍,有出血倾向。四、术前准备1.骨水泥:经皮椎体成形术(PVP)通常选用低黏稠度骨水泥,由于骨水泥粉液调和后在较短时间内发生聚合、凝固,手术医师须熟悉骨水泥的理化特性。2.器械与设备:(1)影像导向设备:c形臂x线机为必备的影像设备,以保障术中双向定位;(2)穿刺针:为带芯骨穿针,胸、腰椎用11~13 G、颈椎用14~15 G,均为一次性使用;(3)注射器:目前常用的骨水泥注射器均为一次性使用;(4)外科不锈钢锤:外科锤敲击推进穿刺针容易控制进针方向、大小和进针深度,安全性好;(5)常用介入无菌手术包。3.术者准备:操作医师应通过培训获得相应资质;操作医师所在单位应具备外科及急诊科支持。医师根据CT片明确所治疗的椎体,以便判定进针侧。术前谈话应详细,必须获得患者本人及家属的理解,并签署知情同意书。谈话内容包括:(1)一般并发症:骨水泥过敏性反应;术中诱发心、脑血管病变死亡;麻醉意外;术中需俯卧位,由此导致胸腹部受压可引起致窒息死亡。(2)与经皮椎体成形术(PVP)手术相关的并发症:椎体穿刺损伤血管致大出血死亡;穿刺损伤神经,或骨水泥渗漏压迫神经导致相应神经放射痛甚至瘫痪,需外科手术;骨水泥渗漏入椎管致硬膜囊受压引起大小便失禁或潴留;肺动脉栓塞;疗效欠佳;其他椎体再发骨折;椎体及椎间盘感染;气胸;手术失败及其他难以预料的意外等。4.患者准备:完善各项实验室检查,包括术前血常规、出凝血时问、肝肾功能、电解质、红细胞沉降率及超敏C反应蛋白等。拍摄脊椎MRI、CT及正侧位x线片、胸部x线片等。MRI可准确鉴别骨质疏松椎体新旧骨折,显示椎体骨折的部位和压缩程度,可全面、清晰地显示肿瘤转移椎体的数目、部位、压缩程度和硬膜囊是否受压。CT检查可了解压缩椎体边缘骨皮质是否完整,椎管内是否有游离骨碎片,可判断椎体转移肿瘤的类型(溶骨、成骨或混合),可判断椎弓根是否完整,椎体后缘骨皮质破坏程度,并可观察穿刺途径的解剖结构等。x线片可见骨质疏松椎体压缩塌陷形态,但难以鉴别新鲜和陈旧压缩,故难以准确确定骨质疏松多发椎体压缩的疼痛椎体和部位,易造成漏诊和漏治。对于椎体肿瘤,只有在椎体破坏、压缩塌陷很明显时x线片才能显示病变。因此,MRI和CT是经皮椎体成形术(PVP)前必须进行的影像检查方法,而脊柱正侧位X线片只能作定位参考。对患者建立静脉通路,术前半小时可用镇静剂。对疼痛剧烈、难以翻身俯卧的患者,术前10一20 min可用镇痛治疗,或联系麻醉科医师帮助术中止痛以便于安全完成经皮椎体成形术(PVP)手术。五、手术操作过程胸腰椎穿刺常采用俯卧位经椎弓根进针,颈椎则采用仰卧位经前侧方进针。全程需行心电及指脉血氧监护。1.胸、腰椎经皮椎体成形术(PVP)操作:目前多数医师在c形臂x线机监视下操作,有2种定位及穿刺监视方法可供选择,目前采用较多的为方法一。方法一的操作具体步骤为:(1)患者取俯卧位,常规消毒铺巾;(2)在后前位透视下使两侧椎弓根对称显示,选择椎弓根外缘的体表投影外侧1—2cm为穿刺点;(3)用2%利多卡因在穿刺点皮肤向椎弓根方向做穿刺通道软组织全层浸润麻醉;(4)穿刺针至椎弓根后缘骨皮质,然后做双向透视,在侧位透视下将穿刺针方向尽量调整至与病变椎体中线一致,侧位透视下用外科锤敲击穿刺针入稚弓根,反复多次双向定位,当穿刺针头端抵达椎体后缘时,正位透视显示穿刺针正好越过椎弓根内缘,此为较理想的穿刺状态,在侧位透视下将穿刺针敲击推进至椎体前1/3交界处,此时正位可见穿刺针头端位于椎体中央;(5)调制骨水泥,并抽入骨水泥注射器内;(6)骨水泥呈黏稠状时在侧位透视下缓慢向椎体内注入,如发现明显渗漏则停止注射;(7)拔出穿刺针时,先置入针芯将残留在穿刺针套管内的骨水泥推入椎体内,旋转穿刺针向后退,穿刺点局部压迫3~5 min后包扎术毕。方法二的具体步骤为:1.将x线管向矢状面并向足侧成角10一15度,使靶侧椎弓根显示在椎体的中心,然后将穿刺针与椎弓根和x线管成一直线进针,即透视下使穿刺针成一点状影,使点状投影始终保持在椎弓根投影内,确保穿刺针未突破椎弓根。2.颈椎经皮椎体成形术(PVP)操作:由于椎弓根短而细,横突起自椎体侧后方与椎弓根连接处,中央的横突孔有椎动脉与椎静脉通过,故颈部经皮椎体成形术(PVP)时一般不采用经椎弓侧后方入路。c3椎体以下经侧前路,c1和C2椎体经口等途径进行穿刺进针。具体操作过程为:(1)患者仰卧于手术台,颈肩部垫高,头颈后伸并向对侧偏转,头部放置悬空布架;(2)常规颈部消毒铺巾;(3)透视下确定所要穿刺的颈椎,触摸颈动脉,在其内侧与气管之间确定穿刺点平行于选定的椎体,用1%~2%利多卡因对准椎体做穿刺路径软组织全层浸润麻醉;(4)用穿刺针沿颈动脉与气管问隙对准靶椎体穿刺,穿入椎体,正侧位透视并摄片证实穿刺针头端位于椎体中央或前中1/3交界处,则穿刺成功;(5)骨水泥调配、注射和撤出穿刺针方法同上所述。3.操作注意事项:(1)颈椎经皮椎体成形术(PVP)操作前应熟悉颈部的安全穿刺通道解剖,由于颈动脉和颈静脉容易移位,术中应触摸颈动脉并向外推压,穿刺成功前不能松开。(2)胸椎穿刺点应选择在椎弓根体表投影偏外侧1~2 cm,不宜太远,否则可能穿入胸膜腔造成气胸;如采用胸肋关节穿刺,则对于骨质疏松者的操作应轻缓,避免造成肋骨折断而出现新的疼痛。(3)经椎弓根穿刺应避免损伤椎弓根内侧骨皮质,以防损伤神经根。(4)椎体穿刺成功后是否需行椎体静脉造影尚存争议,不少医师认为椎体静脉造影无助于预防骨水泥渗漏,反而增加费用及辐射时间。(5)穿刺不当多在穿刺针进人椎弓根约中后1/3处时得出判断,此时可以拔出穿刺针再次穿刺,且注射时穿刺针头端多在椎体前中1/3处,骨水泥向后沿第1个皮质穿刺孔漏出的可能性极小。为防止渗漏须在骨水泥黏稠中期再注射。(6)骨水泥注入量:为获得确切疗效,一般用量颈椎1—2 ml、胸椎3~5 ml,腰椎4~6 ml。60%~65%压缩性骨折患者仅从单侧注射就可将对侧充盈,一侧注射不满意者,可行双侧注射。六、术后处理:仰卧2—6 h,6 h内监测生命体征1次/h,平稳后可下床轻微活动。术后观察1~3 d可出院。如骨质疏松椎体压缩骨折经皮椎体成形术(PVP)后背部疼痛缓解1~3 d后,再发胸腰背部剧烈疼痛,活动时加剧,平卧后可减轻,应高度怀疑新发椎体骨折,首选MRI检查,如有其他新发椎体骨折,可即刻行经皮椎体成形术(PVP)治疗。术后还应针对原发疾病进行相应治疗。七、疗效评价经皮椎体成形术(PVP)的临床疗效评价重点是疼痛缓解和防止椎体塌陷。1.疼痛疗效评价:多采用WHO标准,将缓解程度分为4级:(1)完全缓解(CR):疼痛症状完全消失,生活完全自理;(2)部分缓解(PR):疼痛缓解明显,偶有症状,无需使用口服止痛剂,生活大部分能自理;(3)轻微缓解(MR):时有疼痛症状,使用口服止痛剂能止痛,生活部分能自理;(4)无效(NR):疼痛无缓解,口服止痛剂不能完全止痛,依赖强止痛剂。CR和PR为治疗有效。目前也常用疼痛分级法(visual analogue scale,VAS),即形象类比评分法进行疼痛疗效评价,以VAS分值0—10分表示疼痛程度,0分为无疼痛,10分为剧烈疼痛。治疗后VAS降低3分以上视为有效。显著缓解(CR):VAS分值为0~3分;部分缓解(PR):VAS分值为4~6分;无缓解(NR):VAS分值>7分或治疗前后VAS分值差值<3分。< p="">经皮椎体成形术(PVP)对肿瘤及骨质疏松性骨折的止痛效果较理想,多数患者在术后即刻至72 h(平均36 h)内起效,其中转移性肿瘤和骨髓瘤的疼痛缓解率为72%~85%、骨质疏松性压缩性骨折的疼痛缓解率达78%~96%。对椎体转移性肿瘤行经皮椎体成形术(PVP)治疗后3~4周后应辅助以化疗或放疗,从而进一步控制肿瘤而延长患者生存期。2.防止椎体塌陷:效果难以评价,据有限的文献报道以加固椎体为目的的患者近期结果均未出现椎体塌陷,但目前尚无前瞻性、随机的大宗研究能对这一作用做出肯定的结论。由于骨质疏松是全身性疾病,经皮椎体成形术(PVP)后邻近或远处椎体均有冉发新压缩骨折的风险。八、并发症及处理1.与穿刺相关的并发症:(1)穿刺损伤神经根:穿刺针穿通椎弓根内侧缘经过侧隐窝而损伤神经根导致神经根受损刺激症状,临床少见。(2)椎管内血肿:不常见,多由使用较粗穿刺针撕裂硬脊膜或硬脊膜内静脉丛导致椎管内血肿,甚至可引起急性进行性脊髓或硬膜囊受压,需急诊行外科手术减压。临床表现为术后出现神经根受压进行性加重,甚至脊髓受压平而以下感觉及肌力进行减退,行MRI检查可较早发现椎管内血肿。(3)椎弓根断裂:不常见。椎弓根断裂可增加椎管内血肿及骨水泥渗漏入椎管的危险。(4)肋骨骨折:严重骨质疏松者行胸椎经皮椎体成形术(PVP)治疗,可发生肋骨骨折,但这种并发症极少发生。理论上采用外科锤敲击推进穿刺针可预防这些骨折的发生。2.与骨水泥注射相关的并发症:常见的骨水泥渗漏部位有椎管内硬膜囊外、神经根管、椎旁软组织、相邻椎问盘内及椎旁静脉丛.大多数无临床严重后果。渗漏发生率差异较大,早期经皮椎体成形术(PVP)治疗椎体肿瘤的渗漏率较高,近年经皮椎体成形术(PVP)治疗骨质疏松椎体压缩骨折的渗漏发生率明显降低为l%~6%。(1)骨水泥沿针道渗漏:骨水泥偶尔可沿针道倒流渗漏入椎体周围软组织内,多无临床症状。当针道渗漏至皮下引起疼痛较剧者,需切开取出渗漏的骨水泥。(2)骨水泥渗漏入椎旁组织:骨水泥通过椎体骨皮质骨折缝隙或肿瘤溶骨性破坏区外渗入椎体周围软组织内,多无症状,无需特殊处理。(3)骨水泥渗漏入椎管和椎间孔:椎体后缘骨皮质破坏范围较广者易发生.若骨水泥较多地渗漏入椎管内则有导致椎管急性受压阻塞的危险。发生椎管及椎间孔渗漏后常见的临床症状有:①神经根痛:由骨水泥渗漏入椎问孔静脉或椎间孔所致,主要发生在经皮椎体成形术(PVP)治疗椎体恶性肿瘤,比在其他适应证发生率高得多。通常采用口服非类固醇类抗炎药等治疗后即可得到缓解,极少部分患者神经根疼痛十分顽固,用药物治疗难以缓解,而需要外科手术摘除漏入神经孔内的已聚合变硬的骨水泥才能治愈。②椎管受压:骨水泥渗漏入椎管可压迫脊髓或马尾神经导致瘫痪,发生率较低。当椎管内渗漏出现明显脊髓受压症状时,需尽早外科手术摘除椎管内已聚合变硬的骨水泥才能避免瘫痪的发生。(4)骨水泥渗漏入相邻椎间盘:在经皮椎体成形术(PVP)术中骨水泥扩散渗漏人椎问盘内的发生率高达5%~25%,绝大多数椎间盘渗漏者无临床症状,但有增加邻近椎体新发骨折的风险。(5)骨水泥渗漏入椎旁静脉:骨水泥渗漏入椎旁静脉发生率在5%一16.6%,少量渗漏多无临床严重后果,但较多渗漏,可造成肺栓塞或局部疼痛加剧。(6)肺栓塞:注入骨水泥稀薄且量较大,未能及时发现骨水泥大量渗漏入椎旁静脉而回流至肺动脉分支内,而造成肺栓塞。少量肺动脉栓塞无临床症状,多在术后行胸部cT检查时发现。大量肺动脉栓塞则可出现休克、血氧饱和度低和肺动脉高压等典型肺栓塞症状,甚至死亡,临床发生率极低。预防骨水泥渗漏并发症的主要措施为:(1)骨水泥必须在黏稠期注射;(2)透视实时监视下注射,一旦发现椎旁较多渗漏,应立即停止注射;(3)注射初期,注射速度应缓慢,随着骨水泥进一步变黏稠再加快注射速度。3.脊柱感染:经皮椎体成形术(PVP)后脊柱感染罕见。脊柱感染重在预防,主要包括:(1)身体健康状况差或免疫功能低下的患者,经皮椎体成形术(PVP)术前可预防性使用抗生素;(2)糖尿病患者应将血糖控制在正常范围内后方可行经皮椎体成形术(PVP)治疗,且术后应坚持控制血糖;(3)免疫功能抑制者,可以在骨水泥中添加抗生素;(4)手术器械、手术室需做充分的消毒准备,术者必须严格无菌操作。经皮椎体成形术(PVP)极少造成患者死亡,死亡原因主要包括:腰椎旁侧穿刺损伤腰动脉导致大出血、1次手术中行8节以上椎体经皮椎体成形术(PVP)及骨水泥大量渗漏栓塞肺动脉等。工作组成员:东南大学附属中大医院介入与血管外科(滕皋军、何仕诚);济南军区总医院影像科(孙钢);苏州大学附属第一医院介入科(倪才方、朱晓黎);上海市第六人民医院放射科(吴春根);合肥市第二人民医院放射科(殷世武)。这位老人家,我们同事的爷爷,75岁,外伤导致胸6、胸8椎体压缩性骨折,保守治疗三个月不见好转,经过一番犹豫,还是选择了微创的椎体成形术,效果立竿见影,第三天就出院了。
弹性髓内钉髓内固定治疗儿童四肢长干骨骨折有效,适用于3~15岁儿童四肢长干骨骨折。具有手术切口小、软组织损伤少、不破坏骨膜、手术时间短、不需输血、恢复快、痛苦少、并发症少等特点。
男性,47岁,25年前左膝关节外伤,20年前左膝关节疼痛,多方保守治疗症状越来越严重。
男孩,19岁,从小发现脊柱侧弯,胸痛1年。
向奶奶,66岁,膝关节疼痛6年多,半年来无法下地才下定决心做了全膝关节置换术,手术后恢复满意。
脊柱结核的微创治疗理念和方法全网发布:2012-04-16 21:26发表者:张西峰1928人已访问收藏一、微创治疗理念1、脊柱结核与脊柱肿瘤不同,脊柱结核不需要彻底切除、不需要病灶清除。2、病灶内和流注脓肿内可以放置各种引流物。3、除增加口服药物剂量外,利用微创的方法,可以提高病灶内的药物浓度,并且没有明显的毒副作用。4、不融合,也可以内固定。单纯固定是治疗脊柱结核的一种方法。5、从微创的角度出发,急性期需要做椎管减压的主要是出现脊髓压迫的患者。畸形等问题可以待到二期进行处理。二、什么样的活动期脊柱结核可以单纯药物治疗,不用微创也不用手术治疗?早期病变,范围较局限,椎体破坏不严重,经过一定的时间治疗,体温正常、血沉下降或正常。就不需要微创,也不需要手术治疗。至于晚期的后凸畸形,可以二期处理。三、什么样的活动期脊柱结核需要微创手术治疗?微创的方法:局部麻醉,CT引导下病灶穿刺、置管、引流、局部化疗。75%的单纯药物治疗无效的患者经过单纯微创手术的方法可以获得痊愈。微创治疗的选择非常宽,简单的有2条1、经过单纯药物治疗,临床症状不缓解。2、椎管没有压迫的活动期脊柱结核。符合上述条件的患者都可以接受微创治疗,后凸畸形不是微创可以解决的问题。如果急性期出现了后凸畸形,主张先控制病灶,等病灶稳定后二期校正后凸畸形。四、什么样的活动期脊柱结核需要微创内固定手术治疗?1、经过微创治疗,脊髓压迫症状不缓解或加重。2、就诊时即出现了脊髓压迫症状,短期保守治疗或者微创治疗不缓解或者加重。3、无法耐受长期卧床。五、微创开放手术的类型和适应症1、经椎板间孔椎管减压,适应于有椎管内压迫的病例。2、经椎板间孔椎管加压+椎弓根钉内固定,适用于有椎管内压迫,需要早期下地的患者。六、微创内固定手术与开放手术治疗的区别和优势?传统的开放手术治疗脊柱结核需要全身麻醉,患者创伤大,康复慢。需要做较长的术前准备、病灶清除和植骨。微创手术不实施病灶清除,不进行病灶植骨,可以实施二期微创植骨。微创内固定手术的优势:1、局麻下实施,双肺情况差的患者可以耐受。2、可以做椎管减压,适合于脊柱结核出现截瘫的患者3、可以做脊柱内固定,术后患者可以早期下地,克服了单纯使用微创方法的缺点。4、术前无效特别的准备,不需要长期服药,无需对血沉进行严格限制。5、轻度校正部分后凸畸形。6、避免了传统的开胸、倒八字等大创伤术式。缺陷:需要佩戴外固定支具加强稳定性。七、手术后的康复治疗要注意什么?1、加强营养、增强体质。2、术后必须坚持1年或以上的正规抗结核药物治疗。3、定期每月复查肝肾功能,血沉,持续到正常3月以上。如果症状复发需要继续复查。4、术后3-5天可佩带保护支具下床活动,逐步恢复正常生活,根据个人身体情况早日恢复日常生活和部分体力劳动。八、内固定是否需要取出?如果没有出现手术并发症,没有出现内固定的折断、松动等,内固定可以不取出。
我的椎间盘突出症可以彻底治愈吗?发表者:张西峰5772人已访问收藏 腰椎间盘突出症是现今社会一种最常见最普通的一种疾病,患上此病的患者往往由于此病的折磨而影响平时的生活和工作,由此给患者带来不少烦恼,患者忧心忡忡,不禁要问医生,我的椎间盘突出症可以彻底治愈吗?这是突友最常问的一句话。表达了患者对此病治疗效果及治疗所能达到什么程度的期盼。 按照自然规律,人们生老病死也是自然规律,没有人能够万寿无疆,人就像一部有使用寿命的机器,任何一个部件都有使用寿命。在科技不发达的时代,任何一个部件的异常可能就是致命的。随着科技水平的提高,退行性疾病已经不是致命性疾病。但是机器零件的修理不能保证万寿无疆。机器的毛病是大毛病要大修、小毛病要小修,没有一个修理师保证你的汽车不会再进修理厂,没有一个修理师保证你的汽车不进垃圾场。人们身体的疾病是一样的道理。平时要注意健身保养,小病小治,大病大治。如果不是恶性车祸和不可修复的发动机的问题,人是进不了垃圾场的,人还是能够长寿的。腰椎间盘突出症是最普通的常见病,随着医疗技术的提高,医生会使用各种先进的、痛苦小、见效快的治疗方法来解除患者的痛苦,大家不要恐惧。平时要加强身体锻炼,注意保养。正所谓:从战略上藐视它,从战术上重视它。人就可以健康生活一辈子。 由此可见,我的椎间盘突出症可以彻底治愈吗?是错误的。大家看见过什么样的退行性疾病,冠心病、糖尿病、肺气肿、帕金森等,哪种可以彻底治愈?因此腰椎间盘突出症只有长期缓解,不影响你的正常生活及生活质量,才是可能和正确的。 人的生命只有一次,珍惜生活,珍爱生命,这是人类共同的目标。我希望在我的努力下,在广大患者的积极支持下,为更多的患者解除痛苦,让他充分享受健康美好的生活。